A. INFORMASI PENGAJUAN KEBERATAN Nomor Registrasi Keberatan Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi Tujuan Penggunaan Informasi Identitas Pemohon Nama Lengkap Alamat Nomor Telepon Pekerjaan Identitas Kuasa Pemohon** Nama Lengkap Alamat Nomor Telepon B. ALASAN KEBERATAN*** a. Permohonan Informasi di tolakb. Informasi berkala tidak disediakanc. Permintaan informasi tidak ditanggapid. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang dimintae. Permintaan informasi tidak dipenuhif. Biaya yang dikenakan tidak wajarg. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan C. KASUS POSISI D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN**** Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih. Tempat Pengajuan Keberatan***** Keterangan: * Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan ** Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa. *** Sesuai dengan Pasal 35 UU KIP, dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan **** Diisi sesuai dengan ketentuan jangka waktu dalam UU KIP, diisi oleh petugas ***** Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan keberatan. ****** Dalam hal keberatan diajukan secara langsung, maka formulir keberatan juga ditandatangani oleh petugas yang menerima pengajuan keberatan. Bagikan di :