Nama Responden Jenis Kelamin Laki-lakiPerempuan Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir SDSLTPSLTAD1/D3/D4S1S2 ke atas Pekerjaan Utama PNS/TNI/POLRIPegawai SwastaWiraswastaPelajar/MahasiswaLainnya Alamat E-mail Nomor Telepon/HP BAGAIMANA PENILAIAN KEPUASAN BAPAK/IBU/SAUDARA/I TERHADAP KUALITAS PELAYANAN SEBAGAIMANA BERIKUT? 1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis layanan pimpinan? Sangat SesuaiSesuaiKurang SesuaiTidak Sesuai 2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan pimpinan? Sangat MudahMudahKurang MudahTidak Mudah 3. Bagaimana pendapat Saudara tentang jangka waktu penyelesaian pelayanan pimpinan? Sangat CepatCepatKurang CepatTidak Cepat 4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian antara biaya/tarif yang dibayarkan pada saat pelayanan pimpinan dengan biaya yang telah ditetapkan dalam standar pelayanan? Selalu SesuaiBanyak SesuaiKadang-kadang SesuaiSelalu Tidak Sesuai 5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian antara hasil pelayanan pimpinan dengan ketentuan yang tertera dalam standar pelayanan? Sangat SesuaiSesuaiKurang SesuaiTidak Sesuai 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan yang dimiliki petugas dalam memberikan pelayanan baik dari aspek pengetahuan, keahlian, keterampilan dan pengalaman? Sangat MampuMampuKurang MampuTidak Mampu 7. Bagaimana pendapat Saudara tentang perilaku petugas pada aspek kesopanan dan keramahan? Sangat MemuaskanMemuaskanKurang MemuaskanTidak Memuaskan 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang sarana prasarana di tempat kami terkait pelayanan pimpinan? Sangat BaikBaikKurang BaikTidak Baik 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang mekanisme dan/atau tindak lanjut penanganan pengaduan, saran dan masukan dalam setiap jenis pelayanan pimpinan? Sangat JelasJelasKurang JelasTidak Jelas KELUHAN DAN SARAN PERBAIKAN 1. Apakah ada yang Bapak/Ibu/Saudara/i keluhkan terhadap pelayanan pimpinan? 2. Apakah ada saran/masukan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk peningkatan kualitas pelayanan pimpinan? 3. Apakah ada saran/masukan Bapak/Ibu/Saudara/i terkait protokol kesehatan yang diterapkan di tempat kami? Bagikan di :